少檢查,少開藥,住院看病,醫(yī)生幫你管好賬,這樣的場景在安陽市正一步步成為現(xiàn)實。DRG改變的是醫(yī)保對醫(yī)院的支付規(guī)則,對參?;颊邅碚f,支付方式、報銷比例都沒有變化,卻可以間接地影響患者的看病錢。
你可能沒注意就醫(yī)檢查正悄悄“瘦身”
在安陽市的一家醫(yī)院里,王先生請醫(yī)生給老父親做核磁共振檢查。醫(yī)院安排三位專家聯(lián)合會診評估后告知王先生:病人不需要做這項檢查,別花冤枉錢,有醫(yī)保也不行。
近兩年,和王先生有相似經(jīng)歷的病人越來越多。只是,大家不知道悄悄“瘦身”的檢查和DRG支付方式改革有關(guān)。
“患者在就醫(yī)診療過程中,對DRG是無感的?!卑碴柺嗅t(yī)療保障局醫(yī)藥服務(wù)管理科科長趙常青介紹說,“DRG改變的是醫(yī)保對醫(yī)院的支付規(guī)則,對參保患者來說,支付方式、報銷比例都沒有變化。但是,卻可以間接地影響患者的看病錢。”
DRG改革之前,醫(yī)保付費是按項目付費,不管患者得了什么病,做一項檢查、開一個藥方、用一盒藥品,一項一個費用,累加付費。換言之,病人治療項目越多,醫(yī)院收入越多。
趙常青進(jìn)一步解釋,DRG是“打包”付費,總額包干,針對病癥的不同,確定總額,一種病一個統(tǒng)一價格,不管過程中做了多少次檢查,用了多少藥,費用不變。
雙“D”時代這樣影響醫(yī)保支付
DRG這兩個“D”,是目前國際流行的醫(yī)保付費模式。
DRG是指按疾病診斷相關(guān)分組付費,是把病人分入若干組,以組為單位打包確定醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn);DIP則是按照“疾病診斷+治療方式”組合作為付費單位,根據(jù)每年應(yīng)支付的醫(yī)保基金總額確定每個病種的付費標(biāo)準(zhǔn)。
按照河南省醫(yī)療保障局的要求,未來三年,要實現(xiàn)符合條件的開展住院服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)全面覆蓋,各統(tǒng)籌地區(qū)以兩年為期,實現(xiàn)DRG/DIP付費醫(yī)?;鹬С稣冀y(tǒng)籌區(qū)內(nèi)住院醫(yī)?;鹬С鲞_(dá)到70%,并鼓勵有條件的統(tǒng)籌地區(qū)提前實現(xiàn)全覆蓋,鼓勵超過70%的基金總額預(yù)算覆蓋率。
試行三年,安陽已基本解決參保職工住院難題
2019年,安陽作為我省唯一的國家DRG付費試點城市,已經(jīng)先行了一步。
在DRG支付方式試行以前,每到10月份,安陽的很多病人都會面臨住院難?!白≡憾嫉泌s著上半年去,下半年幾乎所有的公立醫(yī)院都排不上號?!卑碴栍惺忻襁@樣說。
對此,濮陽市安陽地區(qū)醫(yī)院副院長張?zhí)煸霰硎踞t(yī)院也很為難,“之前采用項目制付費,各家醫(yī)院在9月份之前就把全年的醫(yī)?;痤~度用完了,下半年沒法接收住院病人。醫(yī)院也沒有辦法,就算收了病人,醫(yī)保沒錢報銷。醫(yī)保中心年年欠費,醫(yī)院連年虧損,難以為繼?!?/p>
DRG支付方式改革后,安陽已從根本上解決了醫(yī)保欠費問題。醫(yī)院效益穩(wěn)定了,看病難、住院難的問題也得到緩解。在張?zhí)煸隹磥?,安陽的DRG支付改革是成功的,但DRG本身并不是萬能的。
他認(rèn)為,以主診斷作為支付標(biāo)準(zhǔn)的DRG并不適用多個系統(tǒng)并存的疾病。安陽市人民醫(yī)院運營管理部主任李含靖也表示,針對康復(fù)、急診、門診、超過60天住院病人,如果簡單按照DRG的支付標(biāo)準(zhǔn)一刀切,很容易出現(xiàn)新的“就醫(yī)難”。
對此,安鋼總醫(yī)院黨委書記王紅建也深有體會?!耙躁P(guān)節(jié)置換手術(shù)為例,DRG支付方式只能解決一條腿的問題,如果病人兩條腿關(guān)節(jié)都需要置換,那怎么辦?對醫(yī)院來說,兩個都做,肯定賠錢;如果‘曲線救國’,讓病人重新辦一次住院,不僅增加費用,還給病人添麻煩。”
對此,趙常青說:“DRG本質(zhì)上是一套管理工具。DRG解決不了的問題,通過醫(yī)保規(guī)則和醫(yī)保政策進(jìn)行彌補(bǔ)。要讓醫(yī)保支付政策服務(wù)于臨床的實際需要。”
在安陽,醫(yī)院和醫(yī)保支付之間已經(jīng)建立起比較靈活的單議結(jié)算協(xié)商機(jī)制,及時解決治療和支付過程中出現(xiàn)的特殊病例和現(xiàn)象問題。
醫(yī)院主動控制成本醫(yī)保不欠費醫(yī)院有“余糧”
“總額打包后,大處方、大檢查、濫用耗材都成了醫(yī)院的成本,而不是醫(yī)院的利潤?!崩詈刚f,“DRG就是一個指揮棒,讓醫(yī)院主動控制成本,讓醫(yī)生多考慮如何少檢查、少開藥、早治愈,讓醫(yī)療行為回歸治療的初心和本質(zhì),病人自然也少花了看病錢?!?/p>
趙常青介紹,2020年,安陽市醫(yī)保基金結(jié)余近1.5億元。初步核算,2021年度結(jié)余會更多,預(yù)計有望超過5個億。從醫(yī)院方面來看,試點醫(yī)療機(jī)構(gòu)基金補(bǔ)償比例提高。從患者方面來看,DRG付費改革不僅解決了參保職工住院難的問題,還減輕了參保人就醫(yī)負(fù)擔(dān),醫(yī)療費用不合理增長也得到了有效控制。
(來源:安陽市人民政府網(wǎng)站)
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